LA MALADIE DE PARKINSON ET LES SYNDROMES PARKINSONIENS

          La maladie de Parkinson est une affection dégénérative lente du système nerveux central. Les neurones détruits sont ceux des formations pigmentées du tronc cérébral, plus particulièrement les neurones dopaminergiques.

Les symptômes débutent généralement vers 55 – 65 ans. Des symptômes précoces peuvent se manifester dès 40 ans. La prévalence de cette maladie est d'environ 2/1000 dans la population générale et de 2 à 5 % chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Il s'agit du second handicap moteur chez les personnes âgées.

Les mécanismes de la maladie…

Les neurones dopaminergiques synthétisent un neuromédiateur appelé « Dopamine ».

La dopamine intervient dans les processus d'attention, d'intention et intervient dans une part du contrôle des mouvements automatiques.

Le système moteur extra-pyramidal assure toutes les fonctions motrices de coordination semi-volontaire et semi-automatique des mouvements associés.

La dopamine sécrétée par les neurones dopaminergiques se fixe sur des récepteurs post-synaptiques d'autres neurones.

Les neurones que la dopamine active génèrent des informations qui agissent comme un « frein » afin d'inactiver des mouvements inutiles. Lorsque les neurones dopaminergiques sont détruits il n'y a plus de dopamine et le système de freinage devient inopérant.

Les connexions fonctionnelles voie nigro-striée / système extrapyramidal sont rompues.

On observe alors : soit des mouvements involontaires (chorée de Huntington), soit des difficultés pour se mouvoir (maladie de Parkinson).

Au fur et à mesure de la destruction des neurones dopaminergiques on observe des modifications visant à maintenir un fonctionnement correct du système.

Les neurones sains restant sont alors hyperactifs et les récepteurs post-synaptiques sont hypersensibles.

La maladie s'exprime lorsque la destruction neuronale atteint 80% au moins et les mécanismes compensateurs sont dépassés.

On connaît plusieurs formes de la maladie de Parkinson…

• Lorsque seuls les neurones dopaminergiques d'une zone appelée « Substance noire  ou Locus niger» sont atteints (neurones dopaminergiques nigro-striés) on observe des symptômes précoces moteurs.                                                     
  
• Il peut également y avoir une dégénérescence d'autres groupes neuronaux: d'autres noyaux du tronc cérébral, non dopaminergiques, sont lésés: locus coeruleus noradrénergique, noyaux du raphé sérotoninergiques, noyaux pédonculo-pontins cholinergiques.
  Ces lésions rendent compte des symptômes non-moteurs et de certains troubles moteurs ou de l'équilibre non-répondant  à la L-Dopa.

Le tableau clinique typique initial regroupe 3 symptômes moteurs …

Ces troubles moteurs sont directement liés à la réduction de la sécrétion dopaminergique, ils sont initialement unilatéraux.

• Tremblements au repos

C'est souvent le premier signe. Au début les tremblements sont unilatéraux et intermittents.  Ces tremblements disparaissent lors des mouvements intentionnels volontaires et s'amplifient lors de concentration ou de stress. Ces tremblements touchent en particulier les mains mais peuvent aussi affecter les jambes voire le menton.

• Rigidité du corps d'origine extra-pyramidale et instabilité de la posture

La marche est perturbée, difficile, elle s'effectue à petits pas avec perte du ballant des bras. L'initiation est parfois difficile et on peut observer un piétinement sur place.

Le sujet peut éprouver des douleurs cervicales ou lombaires et le besoin irrépressible de se lever et de marcher.

L'instabilité posturale et les troubles de l'équilibre sont tardifs et peuvent provoquer des chutes : le corps est fléchi vers l'avant, la tête est penchée, le dos courbé.

• Retard de l'initiation et de l'exécution des mouvements volontaires : akinésie et bradykinésie

On observe une difficulté, un retard, lors de l'initiation de gestes volontaires (akinésie) et une lenteur lorsque ces gestes sont effectués (bradykinésie). Les gestes quotidiens sont lents, le visage inexpressif (voix faible, monotone et appauvrissement des mimiques).

Il se produit une perte des mouvements automatiques (bailler, cligner des yeux, balancer les bras lors de la marche…). Le sujet doit effectuer des mouvements volontaires.

A ces symptômes s'ajoutent un certain nombre de manifestations psychiques et de dysfonctionnements neuro-végétatifs…

Ces manifestations surviennent lorsqu'il y a dégénérescence d'autres groupes neuronaux (syndromes parkinsoniens ou maladie de Parkinson évoluée).

• Troubles psychiques :

La plupart des sujets sont anxieux et environ la moitié souffre de dépression. Des troubles du sommeil peuvent survenir.

• Troubles cognitifs :

Les connaissances et l'acquisition des informations sont perturbées. On remarque des difficultés d'attention et des troubles de la mémoire. Des hallucinations peuvent survenir lors du traitement ou en fin d'évolution.

• Dérégulation du contrôle de la pression artérielle :

Le patient souffre d'hypotension orthostatique : il y a un défaut d'adaptation réflexe de la tension artérielle lors du passage de la position couchée à la position debout. Il se produit alors un bref vertige voire une courte perte de connaissance.

• Dérégulation de la motricité intestinale (constipation) et hypersalivation (sialorrhée).

• Hypersécrétion sébacée et hypersudation.

• Dysfonctionnements vésicaux.

Lorsqu'on observe les neurones atteints au microscope…

On peut observer un aspect cellulaire caractéristique :

Des inclusions circulaires, trouvées au sein des cellules et appelées « Corps de Lewy », indiquent la maladie.

Ces inclusions contiennent surtout 2 protéines : l'alpha-synucléine et la parkyne.

Les causes et les facteurs suspectés dans la maladie de Parkinson…

Les causes sont à l'heure actuelle inconnues. On suppose que l'origine est multifactorielle.

• Facteur génétique :

Ce facteur est suspecté chez les sujets développant la maladie avant l'age de 50 ans et présentant des antécédents familiaux de maladie de Parkinson. Cette forme familiale à début précoce concerne 5 à 15 % des sujets atteints de la maladie de Parkinson.

4 gènes présentant des mutations ont été identifiés : le gène de la parkyne,le gène de la synucléine, le gène de l'ubiquitine hydrolase UCH-L1 et le gène de DJ-1 . Ces mutations sont liées à la forme familiale de la maladie de Parkinson mais les mécanismes ne sont pas encore connus. Selon les gènes intéressés les formes sont autosomiques dominantes ou récessives.

• Facteurs environnementaux :

Manipulation de pesticides, paraquat, roténone... Ces produits agissent en bloquant la respiration cellulaire. Ils provoquent la formation de radicaux libres toxiques pour les cellules qui meurent. Il pourrait y avoir une toxicité sélective de la roténone pour les neurones dopaminergiques.

Usage de MPTP, drogue opiacée synthétique, contaminant de l'héroïne. Ce produit possède une toxicité sélective pour les neurones dopaminergiques.

• D'autres corrélations ont été étudiées avec des résultats variables :

Exposition aux produits de conservation du bois.

Exposition aux métaux (manganèse, mercure…).

Il existe une thérapie médicamenteuse : la dopa-thérapie…

La L-Dopa, précurseur de la dopamine, est utilisée comme traitement symptomatique.

Il faut bien noter qu'après plusieurs années de traitement et d'évolution de la maladie les capacités cellulaires à transformer la L-Dopa et à stocker la dopamine s'amenuisent au fur et à mesure que les neurones sont détruits.

Pour palier à cet inconvénient il existe aujourd'hui des molécules prolongeant l'existence de la L-Dopa dans l'organisme et d'autres molécules, appelées agonistes, qui miment directement le fonctionnement de la dopamine.

D'autres molécules réduisent l'hyperactivité cholinergique.

D'autres médicaments visent à réduire les effets secondaires d'une dopa-thérapie.

Nausées, vomissements, hypotension orthostatique, troubles psychiatriques (hallucinations, troubles psychotiques)… sont des effets secondaires néfastes rencontrés lors de dopa-thérapie.

Il est important de rappeler qu'aucun des traitements n'agit sur la progression de la maladie. Leur action est purement symptomatique, elle permet de réduire la symptomatologie motrice et assure un certain confort de vie au patient.

• Dans un premier temps il se produit une grande amélioration,  le sujet reprend une existence normale pendant plusieurs années (période appelée « lune de miel ») puis l'atteinte se bilatéralise et on assiste à l'apparition des symptômes non moteurs. L'augmentation du traitement expose alors aux effets secondaires.

• Les complications de cette maladie initialement motrice sont celles liées aux traitements (effets secondaires), les troubles posturaux et les troubles cognitifs.

• Chez les sujets âgés l'évolution est lente et la symptomatologie surtout motrice (tremblements).

• Chez les sujets jeunes le pronostic est plus sombre et le patient est plus exposé aux complications liées à la dopa-thérapie.

La maladie de Parkinson, outre son aspect pathologique et lésionnel, peut constituer un bouleversement personnel, familial et social. Des réseaux et des structures d'aide sont organisées afin d'aider les patients et leur famille.

Les syndromes parkinsoniens…

Ces syndromes résultent d'une forte diminution de l'activité des neurones dopaminergiques nigro-striés.

On observe la triade motrice caractéristique (tremblements, rigidité et akinésie) mais également d'autres signes neurologiques témoignant de lésions cérébrales plus diffuses (étendues au-delà de la Substance noire).

Ces syndromes ne répondent pas bien à l'administration de L-Dopa.

Il est important de distinguer la maladie de Parkinson des syndromes parkinsoniens car les approches et les réponses thérapeutiques sont différentes.

Dégénérescence  striato-nigrique : syndrome parkinsonien, troubles de la marche précoces, dysautonomie (dysfonctionnement du système nerveux autonome).

Syndrome de Shy-Drager :  dysautonomie précoce et sévère avec troubles sphinctériens majeurs, hypotension orthostatique très marquée.

Maladie de Steele-Richardson-Olsewski : rigidité, paralysie des mouvements oculaires conjugués, troubles de la déglutition, chutes précoces.

Atrophie olivo-ponto-cérébelleuse.

D'autres syndromes ne résultent pas d'une diminution de l'activité dopaminergique mais sont secondaires à une autre cause.

De nombreux autres symptômes sont associés.

Parmi les causes des syndromes on note:

• La consommation de neuroleptiques : c'est un cause très fréquente de syndrome parkinsonien. Les neuroleptiques « bloquent » la transmission dopaminergique. L'arrêt des neuroleptiques permet une régression du syndrome sur plusieurs semaines.

• Intoxication au monoxyde de carbone CO : en se fixant sur l'hémoglobine il réduit l'apport d'oxygène aux cellules.

• Traumatismes crâniens répétés (syndrome du boxeur).

• Maladie de Wilson.

• Encéphalite, intoxication au manganèse et tumeur cérébrale sont d'autres causes exceptionnelles de syndrome parkinsoniens.

Les variations d'efficacité des traitements et les troubles psychiques accompagnant la maladie de Parkinson peuvent perturber et le sujet et son entourage. Il est important de laisser le patient effectuer le maximum d'activités seul, même si cela prend du temps.

Un soutien psychologique est souvent nécessaire pour le patient et son entourage. Il est important de lutter contre l'isolement social et la relation de dépendance que peut entraîner la maladie de Parkinson. Des traitements, des propositions d'aides et des pistes de réflexions peuvent soutenir les familles, les couples, les enfants confrontés à la maladie de Parkinson.

Voir aussi:

Alzheimer

Tremblements

Andropause

Prostate

Ménopause

Ostéoporose

Phlébite

Hypertension

Athérosclérose et l'artériosclérose

Cataracte

Cheveux

Tumeur et cancer